Образец договора на оказание платных медицинских услуг


 

 

 

До заключения договора на оказание платных медицинских услуг ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России уведомляет Вас о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) лечащего врача, в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемых платных медицинских услуг, а также повлечь за собой невозможность их завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии Вашего здоровья.

С настоящим уведомлением ознакомлен(а) ___________________________________________________________________ «___»                         201__ г.

(Подпись)

Договор на оказание платных медицинских услуг (для физических лиц)  № ____________

г. Красноярск

__ __________ 201__ г.

 

________________________________,  именуемый(ая) в дальнейшем "Пациент", с одной стороны, и Федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный Сибирский научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства" (ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России) , именуемое в дальнейшем "Центр", в лице _____________ ________________________, действующего на основании  доверенности от ___.____.____ № _______, с другой стороны, именуемые вместе "Стороны", заключили настоящий Договор (далее – Договор) о нижеследующем:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1. В соответствии с Договором Центр принимает на себя обязательства предоставить Пациенту платные медицинские услуги (далее – Услуги), а Пациент обязуется оплатить их.

1.2. По Договору Центр оказывает Пациенту следующие Услуги:

Код услуги

Наименование услуги

Цена

 

1

       

ИТОГО:

   

 

1.3. Пациент при подписании Договора ознакомлен с перечнем представляемых Центром медицинских услуг, стоимостью и условиями их предоставления, извещен о действующих льготах для отдельных категорий граждан и отказывается от предложенной ему альтернативной возможности получения указанных в п.1.2. и/или в Приложении видов медицинских услуг за счет государственных средств в соответствии с действующей Программой государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи. Подписав Договор, Пациент выражает своё добровольное согласие на оказание ему медицинских услуг на платной основе, подтверждает своё ознакомление с объемом и условиями оказываемых платных услуг (в том числе, указанных в Приложении).

1.4. Услуги оказываются Пациенту в течение срока действия договора.

2. СТОИМОСТЬ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ

2.1. Стоимость Договора складывается из стоимости Услуг, оказываемых Центром Пациенту, которая определяется в соответствии с действующим на момент заключения Договора Прейскурантом цен на платные Услуги. Стоимость Договора составляет ______ (руб.) __________рублей __ копeeк, НДС не облагается.

Перечень Услуг, указанных в п.1.2 и/или в Приложении носит предварительный характер. Окончательный перечень, объем, стоимость Услуг определяются в Акте оказанных услуг.

2.2. Оплата услуг осуществляется Пациентом в порядке 100% предоплаты до получения услуг, указанных в п. 1.2.  и/или в Приложении, путем внесения наличных денежных средств в кассу Центра или по безналичному расчету путем перечисления денежных средств на расчетный счет Центра.

2.3. В случае отказа Пациента от продолжения обследования и (или) лечения, при расторжении Договора по основаниям, предусмотренным п. 4.2 Договора, с Пациента удерживается стоимость фактически оказанных услуг и стоимость фактически понесенных Центром расходов. Остаток суммы, внесенной за медицинские услуги, предусмотренные п. 1.2. и/или Приложением, возвращается Центром на основании заявления Пациента в течение 30 календарных дней через кассу.

3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

3.1. В случае нарушения Договора Стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством.

3.2. Центр не несет ответственности за качество оказанных медицинских услуг по Договору (оказание услуг не в полном либо меньшем объеме), в случае несоблюдения Пациентом режима лечения, назначений лечащего врача, либо по причине наличия или выявления биологических особенностей организма, которые повлияли на результат, а также в случаях предоставления Пациентом неполной информации о своем здоровье.

4. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА, УСЛОВИЯ ИЗМЕНЕНИЯ И ПРЕКРАЩЕНИЯ ДОГОВОРА

4.1. Договор считается заключенным с момента подписания сторонами и действует в течение 1 года с учетом полного исполнения Сторонами обязательств.

4.2. Договор может быть прекращен до истечения срока выполнения сторонами своих обязательств по основаниям, предусмотренным гражданским законодательством РФ, а также в одностороннем порядке Центром в случае отказа Пациента от подписания информированного добровольного согласия на оказание медицинских услуг, невозможности исполнения Центром обязательств по Договору, возникшей при нарушении Пациентом режима лечения, правил поведения, установленных в Центре, назначений лечащего врача или положений настоящего Договора, при этом возврат средств, внесенных Пациентом, производится в порядке и на условиях, предусмотренных п. 2.3 Договора.

5. АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

Центр: ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России зарегистрировано 14.10.2002 Инспекцией Министерства Российской Федерации по налогам и сборам по Ленинскому району г. Красноярска Красноярского края (свидетельство серии 24 № 000782019)

Юридический адрес: Россия, 660037, край Красноярский, г Красноярск, Ленинский внутригородской р-н, ул Коломенская, д.26, УФК по Красноярскому краю (ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России л/с 20196X68660) р/с 40501810000002000002 в ОТДЕЛЕНИЕ КРАСНОЯРСК г. Красноярск, БИК 040407001, ИНН 2462003962, КПП 246201001, ОКТМО 04701000001

Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ФС-24-01-001438 от 28.05.2019 г., выдана Управлением Росздравнадзора по Красноярскому краю., выдана Управлением Росздравнадзора по Красноярскому краю (660021, г. Красноярск, пр. Мира, 132, тел. (391)2-211-141), является приложением к Договору и его неотъемлемой частью.

Пациент: _________________________

зарегистрирован(а) по адресу: ____________________, телефон: __________, паспорт: серия _____ № _________ выдан  от ___.___.______ г.

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

При подписании Договора Пациент выражает свое согласие на обработку Центром, его персональных данных (далее – ПД), включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес регистрации, паспортные данные, реквизиты полиса ДМС, данные о состоянии его здоровья, анамнезе, диагнозах его заболеваний, фактах обращения за медицинской помощью, серию и номер выданного листка нетрудоспособности, телефонный номер, электронную почту и иные сведения, полученные при оказании Пациенту медицинских услуг. Пациент предоставляет Центру право осуществлять все действия (операции) с его ПД, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Центр вправе обрабатывать ПД Пациента посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), финансовые и разрешительные документы, использовать ПД Пациента посредством сообщения о времени приема и иной информации, связанной с оказанием медицинских услуг, по указанным Пациентом телефонным номерам и адресам электронной почты.

В процессе оказания медицинских услуг, Пациент предоставляет право Центру передавать его ПД, в том числе составляющие врачебную тайну, третьим лицам: страховым компаниям, страхователем которых является Пациент, в целях оформления финансовых, разрешительных документов (в случае оказания медицинских услуг по полюсу ДМС); лечебно-профилактическим учреждениям в интересах обследования и лечения Пациента в целях уточнения диагноза заболевания. Передача ПД осуществляется с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Срок хранения персональных Пациента соответствует сроку хранения первичных документов, в том числе медицинских: индивидуальной медицинской карты – пять лет, истории болезни – двадцать пять лет, иных: договора, акта оказанных услуг – пять лет.

Согласие Пациента действует бессрочно. Пациент оставляет за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть им направлен в адрес Центра по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Центра.

Пациент:

Центр:

                                                /____________/

                                                /______________ /

Для разрешения спорных вопросов и конфликтных ситуаций вы можете обратиться к администрации лечебного учреждения (пн-пт, с 8-00 до 16-00):

Главный врач Фетисов Александр Олегович, тел. (391) 274-31-60

Начальник отдела платных услуг Гирик Денис Николаевич, тел. (391) 274-31-61